Informacje znajdujące się w dokumentacji medycznej podlegają szczególnemu rygorowi ochrony prawnej, a w przeważającej części są także przedmiotem tajemnicy lekarskiej. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej określa ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Pacjent, który zamierza umożliwić członkom rodziny lub innym osobom dostęp do informacji o jego stanie zdrowie lub dokumentacji medycznej, powinien udzielić tym osobom stosownego upoważnienia.
Prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji dotyczącej jego osoby ma charakter nieograniczony. Przysługuje ono w pełnym zakresie zarówno pacjentowi, jak i jego przedstawicielowi ustawowemu (czyli np. rodzicom osoby niepełnoletniej czy opiekunom ustanowionym przez sąd). Pacjent może także upoważnić inną osobę do wglądu lub uzyskania kopii dokumentacji medycznej w jego imieniu, jednakże zakres takiego upoważnienia zależy wyłącznie od samego pacjenta. Upoważnienie może zatem obejmować zarówno dostęp do ściśle określonego dokumentu, jak i mieć charakter znacznie szerszy o dotyczyć leczenia w jednej lub kilku placówkach.
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentacja indywidualna wewnętrzna zawiera oświadczenie pacjenta o tym, czy upoważnia osobę bliską do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia oraz oświadczenie pacjenta, czy upoważnia osobę bliską do uzyskiwania dostępu do dotyczącej go dokumentacji medycznej. W przypadku udzielenia takich upoważnień, pacjent wskazuje dane tych osób umożliwiające ich identyfikację. Wyżej wymienione oświadczenia są zwykle podpisywane przez pacjenta, jednakże dopuszczalna jest też sytuacja, w której pacjent składa oświadczenie w formie ustnej, a fakt ten zostaje odnotowany przez osobę sporządzającą dokumentację medyczną (najczęściej, jeżeli stan zdrowia chorego uniemożliwia mu złożenie podpisu).
Stosowne upoważnienie nie musi jednak znajdować się w dokumentacji medycznej, a może mieć charakter odrębnego dokumentu. Fakt, iż obowiązujące przepisy nie przewidują szczególnej formy takiego upoważnienia nie przesądza o możliwości udostępnienia dokumentacji w przypadku, w którym członek najbliższej rodziny pacjenta zgłosi się do placówki ochrony zdrowia powołując się wyłącznie na ustne umocowanie do dokonania tej czynności. Podmioty lecznicze obowiązane są do wykonywania swoich obowiązków z zachowaniem należytej staranności, a zatem również do dbałości o to, aby dane szczególnie wrażliwe, jakimi są informacje o stanie zdrowia, nie zostały udostępnione osobom trzecim bez zgody chorego. W związku z powyższym, osoba odpowiedzialna za udostępnienie dokumentacji powinna odmówić jej wydania, jeżeli w jej ocenie zachodzi uzasadniona możliwość wglądu do dokumentacji bez zgody pacjenta. W pełni uzasadnione wydaje się zatem istnienie w wewnętrznych regulaminach ustanowionych przez podmioty lecznicze postanowień, które dopuszczają udostępnienie dokumentacji medycznej wyłącznie po przedłożeniu pisemnego upoważnienia, chyba że fakt złożenia ustnego oświadczenia pacjenta w tym zakresie, został stwierdzony w dokumentacji medycznej (w sytuacji, o której mowa w akapicie poprzedzającym).
Co do zasady, pacjent jest uprawniony do wskazania osób, którym udostępnione mogą być zarówno informacje o jego stanie zdrowia, jak i dokumentacja medyczna. Możliwość przekazania takich danych innym osobom możliwe jest tylko we wskazanych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta sytuacjach i obejmuje przede wszystkim podmioty, którym informacje te są niezbędne dla realizacji ich zadań (np. organy władzy publicznej czy inne podmioty lecznicze w zakresie niezbędnym do zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych). Pacjenci, którzy chcą umożliwić członkom rodziny lub innym osobom dostęp do dokumentacji medycznej powinni zadbać o sporządzenie odpowiedniego upoważnienie. Zwrócić należy też uwagę, iż zgodnie z orzeczeniem Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 17 września 2013 r. (sygnatura: II OSK 1539/13), osoba, która została upoważniona do dostępu do dokumentacji medycznej za życia pacjenta, zachowuje takie uprawnienie również po jego śmierci, chyba że w treści upoważnienia wyłączono taką możliwość.
Źródła:
- Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz. U. z 2012 r., poz. 159)
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z dnia 21 grudnia 2010 r. (Dz. U. z 2014 r., poz. 177)
- Wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 17 września 2013 r., II OSK 1539/13